Bulletin d'inscription : MODULE 1 & 2

Nom

Prénom

Adresse (rue, n°)

Adresse (code postal + commune)

E- mail (un message de confirmation sera envoyé à cette adresse)

N° de téléphone

N° de TVA + adresse de facturation (rue, n°, code postal, commune)

Genre

Homme

Femme

Je m'inscris à une des formations proposées ci-dessous et paye le montant correspondant à mon choix :

Module 1 : de 09h00 à 13h00 "Bien me sentir sur ma moto ou mon maxi-scooter" = 80 €

Module 2 : de 13h30 à 17h30 "Ma sécurité" = 80 €

Date choisie (sous réserve d'un éventuel changement) :

le 25 mai

le 22 juin

le 06 juillet

le 03 août

le 14 septembre

le 19 octobre

Je suis assuré chez YAGO (ancien Séraphin) et profite de la réduction de 10%

et paie 72 € par module.

Mon numéro de police d'assurance moto auprès de YAGO (ancien Séraphin) est

Module 1 & Module 2 : Moto possédée, marque & modèle :

Je viens avec un(e) passager(ère), nom et prénom (sans supplément de prix) :

Un message ! Une question ?

"Module 1" et / ou "Module 2"