Bulletin d'inscription : MODULE 1 & 2

Nom

Prénom

Adresse (rue, n°)

Adresse (code postal + commune)

E- mail (un message de confirmation sera envoyé à cette adresse)

N° de téléphone

N° de TVA + adresse de facturation (rue, n°, code postal, commune)

Genre

Homme

Femme

Je m'inscris à une des formations proposées ci-dessous et paye le montant correspondant à mon choix :

Module 1 : de 09h00 à 13h00 "Bien me sentir sur ma moto ou mon maxi-scooter" = 80 €

Module 2 : de 13h30 à 17h30 "Ma sécurité" = 80 €

Date choisie (sous réserve de modification) :

18 juin 2023

02 juillet 2023

06 août 2023

03 septembre 2023

08 octobre 2023

22 octobre 2023

Je suis assuré chez YAGO (ancien Séraphin) et profite de la réduction de 10%

et paie 72 € par module.

Mon numéro de police d'assurance moto auprès de YAGO (ancien Séraphin) est

Module 1 & Module 2 : Moto possédée, marque & modèle :

Je viens avec un(e) passager(ère), nom et prénom :

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"Module 1" et / ou "Module 2"