Bulletin d'inscription : MODULE 1 & 2

Inscription aux stages de perfectionnement

"Module 1" et / ou "Module 2"

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Homme

Femme

Je m'inscris à une des formations proposées ci-dessous et paye le montant correspondant à mon choix :

Module 1 : de 09h00 à 13h00 "Bien me sentir sur ma moto ou mon maxi-scooter" = 80 €

Module 2 : de 13h30 à 17h30 "Ma sécurité" = 80 €

Date choisie (sous réserve de modification) :

06 octobre

Je suis assuré chez YAGO (ancien Séraphin) et profite de la réduction de 10%

et paie 72 € par module.

Mon numéro de police d'assurance moto auprès de YAGO (ancien Séraphin) est

Module 1 & Module 2 : Moto possédée, marque & modèle :

Je viens avec un(e) passager(ère), nom et prénom :

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